bestelformulier – Maak Mijn Fiets

Uw gegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Telefoon*

E-mailadres*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Wanneer kan je fiets @ home hersteld worden*

Je geeft best verschillende opties/dagen op

Aantal fietsen

welk soorten fietsen moeten er hersteld worden?

om de herstelling vlot te laten verlopen, gelieve je fiets aan te bieden zonder kinderstoeltjes en andere

Wat is het merk van je e-bike / bakfiets

Opdracht nummer (enkel invullen indien je een volgnummer hebt ontvangen)

Wat moet er gebeuren?*

Buitenband : geef maat en kleur hier op

e-bike uitgerust met :

Opmerkingen - speciale wensen

Optioneel : je kan tot 3 foto's toevoegen

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, ping, pdf, Max. bestandsgrootte: 15 MB, Max. aantal bestanden: 3.

Soms zegt een beeld meer ...

Verkoopsvoorwaarden*

Privacy*

Uw gegevens worden enkel gebruik voor interne doeleinden. Uw data worden niet gedeeld met derden.